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心身分析とリスクマネジメント
「発表者用原稿」(PDFデータ) 28 P
(PowerPointデータ) 28 P
1)心身分析研究調査
2)リスクマネジメント活動
3)リスクマネジメント活動の問題点
4)調査概要
5)エラー分類別の発生状況
6) 経験年齢に伴う減少
7)心身分析の概念
(1)場面把握
(2)思考の統合
(3)作業行動
(4)感情・情動
8)年齢に伴うリスクの変化
(1)場面把握
(2)思考の統合
(3)作業行動
(4)感情・情動
9)心身分析による「誤薬」の分析結果
(例1)誤薬(薬剤間違い)
① 番号で判別する薬剤
② 見た目の似た薬剤
③ 注目度の低い薬剤
(例2)誤薬(患者間違い)
①無意識のうちに行動してしまう場合
②患者の返事に惑わされる場合
③似た姓名の患者
(例3)誤薬(中止薬の投与)
①医師が“中止”と入力しない場合
②「中止」の文字に気づかない場合
③似た姓名の患者
最後に・・・
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