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⑤ 医療リスクのヒューマンファクター
目 次
①【はじめに】
②【リスクマネジメント活動の推進者】
③【リスクマネジメント活動の問題点】
④【調査概要】
⑤【エラー分類別の発生状況】
⑥【経験年齢に伴う減少】
⑦【心身分析の概念】
⑧【年齢に伴うリスクの変化】
1)「場面の把握」 2)「思考の統合」 3)「作業行動」 4)「感情・情動」
⑨【「誤薬」の分析結果】
⑨-1 誤薬(薬剤間違い)[誤薬の約40%]
(1) 番号で判別する薬剤[誤薬の約10%] (2) 見た目の似た薬剤[誤薬の約5%]
(3) 注目度の低い薬剤[誤薬の約5%]
⑨-2誤薬(患者間違い)[誤薬の約35%]
(1)無意識のうちに行動してしまう場合 (2)患者の返事に惑わされる場合[誤薬の約5%]
(3)似た姓名の患者[誤薬の5%]
⑨-3誤薬(中止薬の投与)[誤薬の約25%]
(1) 医師が“中止”の文字を書かない場合[誤薬の約15%]
(2)“中止”の文字に気づかない場合[誤薬の約5%]
⑩ 誤薬防止への提案
(1) 患者の自衛手段の提供(2) 安全教育の充実(3)今後の展開
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