Chapter１　誤薬防止対策の基礎

１．誤薬が生じる背景 　

　　①誤薬・誤認とは 　　

　　②大半を占める誤薬・誤認 　　

　　③誤薬・誤認の発生誘因 　　

　　④薬剤自体に関連するもの

　　⑤システムに関連するもの 　　

　　⑥患者持参薬 　　

　　⑦人間が関与することに関連するもの

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２．誤薬報告の必要性

　　①誤薬防止のための情報収集 　　

　　②再発防止にいかすエラー報告

　　・なぜ報告が必要か？

　　・エラー報告システム 　

　　・エラー報告を躊躇させないために　

　　・エラー報告のポイント

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３．誤薬事例の分析

　　①分析手法 　　

　　②分析から予防対策を導く

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４．誤薬発生後の対応

①発生直後は、何をしなければならないか？ 　　

　　②どのように対応するか？

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５．看護職における誤薬発生に関わる要因

　　①誤薬の分析結果 　　

　　②与薬業務の特徴 　　

　　③誤薬発生に関係する４つの側面 　　

　　④誤薬の性質

　　・ヒューマンエラー　

　　・違反行為　

　　・システムエラー

　　・責任指向と原因指向

１．医療従事者に共通する注意点

　　①情報伝達と誤薬・誤認 　　

　　②異職種の連携とエラー防止 　　

　　③患者さんとの連携

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２．医師／管理者にとっての注意点

　　①与薬プロセスのパターンによる誤薬・誤認 　　

　　②医師としての責任と自覚

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３．看護師にとっての注意点

　　①看護と誤薬・誤認の現状 　　

　　②誤薬・誤認発生要因 　　

　　③看護教育と薬剤の知識 　　

　　④看護業務における与薬

　　⑤看護師が誤薬・誤認防止の最後の砦 　　

　　⑥与薬プロセスにおけるエラー防止率 　　

　　⑦対策の３本柱

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４．薬剤師にとっての注意点

　　①薬剤師に起因する誤薬・誤認の種類 　　

　　②調剤プロセスにおけるエラー

　　・薬剤の取り違い　

　　・規格間違い　

　　・散剤の調剤に関連したエラー

　　・院内製剤に関連したエラー

　　・調剤エラーを防止するための調剤鑑査のポイント

　　③一連のプロセスに対応できるエラー対策を

　　・安全管理の範囲は、薬剤が患者さんの体外に出るまで 　

　　・患者さんを医療のパートナーにするために

　　④服薬説明のポイント

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５．患者さんにとっての注意点

　　①患者さんに求められることと医療従事者の対応

　　◆すべては患者安全のために

Chapter２　誤薬防止対策の実践