医療リスクのヒューマンファクター

医療リスクのヒューマンファクター

「発表者用原稿」（PDFデータ）16P

（PowerPointデータ） 27P

①【はじめに】

②【リスクマネジメント活動の推進者】

③【リスクマネジメント活動の問題点】

④【調査概要】

⑤【エラー分類別の発生状況】

⑥【経験年齢に伴う減少】

⑦【心身分析の概念】

⑧【年齢に伴うリスクの変化】

１）「場面の把握」　　

２）「思考の統合」　　

３）「作業行動」　　

４）「感情・情動」

⑨－１誤薬（薬剤間違い）［誤薬の約40%］

（１）番号で判別する薬剤［誤薬の約10%］　

（２）見た目の似た薬剤［誤薬の約5%］

（３）注目度の低い薬剤［誤薬の約5%］

⑨－2誤薬（患者間違い）［誤薬の約35%］

（１）無意識のうちに行動してしまう場合　　　

（２）患者の返事に惑わされる場合［誤薬の約5%］

（３）似た姓名の患者［誤薬の5%］

⑨－３誤薬（中止薬の投与）［誤薬の約25%］

（１）医師が“中止”の文字を書かない場合［誤薬の約15%］

（２）“中止”の文字に気づかない場合［誤薬の約5%］

（１）患者の自衛手段の提供

（２）安全教育の充実

（３）今後の展開